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Les États-Unis auraient pu se retrouver avec un système de soins de santé de style britannique: voici pourquoi ils ne l'ont pas fait

Salle d'urgence de l'hôpital communautaire de Fort Belvoir (photo de l'armée américaine par Reese Brown)
Salle d'urgence de l'hôpital communautaire de Fort Belvoir (photo de l'armée américaine par Reese Brown)

Dans un système de type britannique, le gouvernement possède, exploite et équipe tous les établissements de santé.

(Par Simon F. Haeder, La Conversation) Le rôle du gouvernement dans le système de santé américain a été litigieux bien avant la émergence récente de propositions de Medicare-for-All parmi les candidats démocrates à la présidence. Les partisans de la santé dite du marché libre ont longtemps décrit l'intervention gouvernementale comme «non-américain» et «socialiste». Leurs arguments peuvent peut-être être mieux résumés dans la phrase «sortir le gouvernement et laisser les marchés travailler dans les soins de santé."

Pourtant, un examen plus approfondi de l'évolution du système de santé américain brosse un tableau radicalement différent. Effectivement, Les hôpitaux publics - c’est-à-dire les hôpitaux gérés par les gouvernements locaux, provinciaux et fédéraux - ont joué un rôle important et substantiel à travers l'histoire du pays. Le gouvernement a toujours été largement impliqué dans la fourniture de soins de santé sous une forme ou une autre.

Et à la surprise de beaucoup d’aujourd’hui, les événements auraient pu prendre une tournure très différente. Les États-Unis auraient même pu éventuellement se retrouver avec un système de santé à la britannique, géré par le gouvernement. Pourtant, le pays a emprunté un itinéraire différent. Au lieu d’agrandir, les hôpitaux publics ont fermé depuis les 1960 en grand nombre. Comment venir?

In mon récent article académique sur le sujet, j’ai analysé la création et la fermeture d’hôpitaux publics en Californie, l’État possédant l’un des systèmes d’hôpitaux publics les plus étendus du pays. Mes conclusions indiquent que lorsque les gouvernements des États et fédéraux ont étendu la couverture santé par le biais de programmes tels que Medicaid et Medicare, tous les gouvernements, à l'exception des gouvernements les mieux dotés en ressources, ont à leur tour commencé à fermer leurs hôpitaux.

Mes conclusions ont des implications pour les débats politiques d’aujourd’hui. Les défenseurs de tout effort de réforme de la santé à grande échelle tel que Medicare-for-All doivent être conscients des éventuels effets secondaires non désirés qu’ils peuvent déclencher.

Différents systèmes

Il n'y a nombreux types de systèmes de santé en fonction de l'étendue et du type de participation du gouvernement.

Dans un Système de style britannique, le gouvernement possède, exploite et gère tous les établissements de santé. Étant donné que le gouvernement fournit à la fois un financement et des services, ce système peut à juste titre être qualifié de socialiste.

À l'autre extrémité du spectre se trouve un système de santé dans lequel le gouvernement reste totalement à l'écart. Autrement dit, le gouvernement ne fournit ni financement ni services. Les individus sont donc laissés à eux-mêmes, peu importe leur état de santé ou leur situation financière. Compte tenu de l'omniprésence du gouvernement aujourd'hui, un dérivé plus réaliste de ce système implique que le gouvernement assume un certain nombre de fonctions de réglementation.

Le système actuel aux États-Unis est un peu un amalgame des deux extrêmes et tout ce qui se trouve entre les deux. Les hôpitaux d'Anciens Combattants et d'autres hôpitaux gérés par le gouvernement servent de cahier de livre d'un côté, et le marché individuel où les consommateurs choisissent les régimes de soins de santé proposés par des entreprises privées.

Pourtant, dans le contexte du système américain, il est important de noter que les hôpitaux publics jouent un rôle dans ce système depuis l'époque coloniale. Par exemple, deux des hôpitaux les plus célèbres du pays, le Philadelphia General Hospital et le Bellevue Hospital de New York, ont été fondés dans les 1730. Même aujourd'hui, les hôpitaux publics, gérés par les États et les gouvernements locaux, desservent des millions d'Américains.

Dans le même temps, gouvernements fédéral et des états sont devenus très impliqués dans le domaine de la santé. Cependant, la majeure partie de cette implication consiste à assumer de lourdes obligations de financement. Et pratiquement tous les Américains bénéficient de cette implication sous forme de Medicaid, Medicare et déductions fiscales pour l'assurance maladie parrainée par l'employeur. Cependant, il est rare que le gouvernement assume directement la fourniture de services.

Notamment, bien que les détails de la politique restent vagues, Medicare-For-All élargirait probablement ce rôle en éliminant tout payeur non gouvernemental tout en maintenant le prestation privée de services.

Conséquences inattendues des programmes publics

Dans leurs premiers jours, les hôpitaux publics servi comme peu plus que des zones réservées aux pauvres. Pourtant, au fil du temps, ils ont énormément contribué à l’amélioration de la santé du pays.

Ces contributions vont de la fourniture de services à la les aveugles, les sourds, les handicapés, les personnes âgées et les personnes atteintes de troubles mentaux, à contenir les maladies contagieuses et les épidémies, telles que la variole, la tuberculose, la typhoïde, la lèpre et les maladies vénériennes.

Ils aussi formé les prestataires médicaux du pays, fourni des soins aux prostituées, une éducation sanitaire aux mères, et des vaccinations et des dépistages à tous les membres de la communauté.

Mais ensuite, à partir des 1960, de plus en plus les hôpitaux publics ont commencé à fermer leurs portes pour de bon. Qu'est-il arrivé?

Comme je le montre dans mon dernier article, l’élargissement des programmes de couverture de santé publique en commençant par le New Dealet aboutissant à Medicaid et Medicare. Les programmes ont allégé la responsabilité des gouvernements locaux de prendre en charge les personnes dans le besoin et les malades en transférant la responsabilité aux gouvernements des États et au gouvernement fédéral. La prise en charge des pauvres n’était plus une tâche des administrations locales. Le gouvernement est passé d'un rôle de production locale à un rôle de financement.

Après tout, les «pauvres méritants» pourraient toujours être couverts par la programmes conjoints États-fédéraux nouveaux et en expansion.

Développements en Californie, l’État qui possède le système le plus élaboré de les hôpitaux locaux par les 1960, sont emblématiques pour la nation. Alors que le réseau d’hôpitaux de comté de l’état a atteint une couverture quasi universelle dans les premiers 1960, seulement une douzaine d'hôpitaux restent ouverts aujourd'hui, y compris le Zuckerberg General à San Francisco et le Harbour / UCLA Medical Center à Los Angeles.

En fin de compte, seules les collectivités locales disposant de ressources suffisantes ont pu garder leurs portes ouvertes et les communautés les plus pauvres de l'État ont été laissées pour compte.

Nous perdons plus que des bâtiments

Annuler le filet de sécurité des hôpitaux publics du pays a eu des conséquences cruciales pour la santé du pays.

D'une part, il y a des implications directes pour les systèmes de soins de santé au sens large. Les hôpitaux publics ont assumé des rôles clés de manière disproportionnée que les prestataires privés ont souvent du mal à assumer. Ceux-ci comprennent les soins pour traumatismes et brûlures, l'éducation des prestataires et l'accès aux minorités et aux populations difficiles à desservir, comme celles qui ont le VIH ou des problèmes de toxicomanie.

En outre, tout au long de l'histoire de cette nation, les hôpitaux publics ont servi de soutien aux membres les plus pauvres de la société. Avec les fermetures continues, l'accès aux plus démunis devient encore plus difficile.

Si certains membres de la société ont désormais accès à la couverture de santé publique, il est important de se rappeler que beaucoup ont été laissés de côté. En effet, les directives d’éligibilité pour des programmes tels que Medicaid continuer à exclure la plupart des adultes sans enfant dans de nombreux états, peu importe la pauvreté. Bien entendu, les immigrés, qu'ils soient documentés ou non, sont également généralement exclus de ces programmes. Les personnes qui perdent la couverture pour non-respect des exigences de travail de Medicaid ne sont que les membres les plus récents de cette liste. Tout Proposition de Medicare-for-All Il est peu probable que tous ces problèmes soient résolus.

Il est également important de se rappeler que le remplacement des institutions locales telles que les hôpitaux publics par des programmes fédéraux et régionaux introduit des aléas importants dans le filet de sécurité. Bien que les portes d'un hôpital public soient toujours ouvertes, il est relativement simple pour le Congrès et le président de modifier l'éligibilité à des programmes tels que assistance médicale aux indigents. La couverture de Medicare-For-All aujourd'hui peut donc se transformer rapidement en un manque d'assurance demain.

Surtout, ces développements ont également retiré les questions d'accès aux soins de santé des ordres du jour locaux. Avec le transfert de la discussion aux niveaux fédéral et fédéral, prendre soin de nos voisins est devenu une préoccupation plus lointaine à traiter dans la capitale nationale ou nationale. Incontestablement, on peut être plus hésitant en coupant l'accès pour quelqu'un dans la rue que pour une personne sans visage à travers le pays.

À l'avenir, toutes les réformes des soins de santé, y compris l'assurance-maladie pour tous, devraient tenir compte des éventuels effets secondaires. Surtout, ils devraient prêter attention au rôle crucial que les hôpitaux publics ont joué dans ce pays et réfléchir aux implications de leur disparition en cours.La Conversation


Simon F. Haeder, Professeur adjoint de sciences politiques, West Virginia University

Cet article est republié de La Conversation sous une licence Creative Commons. Lis le article original.

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